Klachtenformulier patiënten v2
Vul hier uw klacht in
Naam patient
Geboortedatum patiënt
Patiëntnummer
Indiener klacht
Terug
Patiënt
Patiënt
Familie
Familie
Echtgenoot / Partner
Echtgenoot / Partner
Ouders / Verzorgers
Ouders / Verzorgers
Zoon / Dochter
Zoon / Dochter
Wettelijk vertegenwoordiger
Wettelijk vertegenwoordiger
Anders
Anders
Gekozen:
Alle wissen
Wat is uw relatie tot de patiënt
Naam melder (voor- en achternaam)
Telefoonnummer
Eventueel extra telefoonnummer
E-mailadres
Organisatie
ACTA
SBT (Stichting Bijzondere Tandheelkunde)
Inholland Mondzorgkunde
Weet ik niet
Klacht gaat over
Terug
Persoon
Persoon
Tandarts
Tandarts
Student
Student
Baliemedewerker
Baliemedewerker
Tandarts in opleiding
Tandarts in opleiding
Organisatie
Organisatie
Gekozen:
Alle wissen
Onderwerp van uw klacht
Medische behandeling
Communicatie of omgang
Organisatie van de zorg
Faciliteiten
Anders nl:
Heeft u de klacht al besproken met betrokkene
Ja
Nee
Niet van toepassing
Omschrijving klacht
<editorfix style="display:none"></editorfix>
Bijlage
Wilt u contact met de klachtenfunctionaris?
Ja graag
Nee, alleen melden is voldoende
Uw melding wordt verstuurd aan Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam.
Mogelijk gemaakt door Zenya - © Infoland